Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde e professor convidado da Universidade de São Paulo, observa que o beneficiário paga a mensalidade do plano justamente pensando no dia em que vai precisar de um tratamento caro demais para bancar sozinho. É exatamente nesse momento, porém, que boa parte das negativas de cobertura aparece. Recusar um tratamento pelo simples impacto financeiro na operadora ignora um princípio básico do setor: o risco da atividade econômica é da empresa, não do consumidor doente.
A jurisprudência já consolidou entendimento nesse sentido. Se a doença está coberta pelo contrato, o tratamento necessário para enfrentá-la também precisa estar, independentemente do valor de mercado da tecnologia envolvida. Ainda assim, negativas continuam acontecendo e frequentemente repetem os mesmos erros.
O que diz a lei sobre negativas de cobertura baseadas apenas no custo de medicamentos?
O primeiro erro recorrente é o mais direto: negar cobertura alegando apenas o custo elevado do medicamento ou do procedimento. Elton Fernandes destaca que esse argumento, isolado, não tem amparo legal. O contrato de plano de saúde existe justamente para diluir riscos financeiros que o paciente sozinho não conseguiria absorver.
Quando a única justificativa apresentada é o preço, sem qualquer discussão técnica sobre a adequação do tratamento ao quadro clínico, a negativa costuma ser considerada abusiva pelos tribunais. Não é o valor que define se um item deve ser coberto, é a relação entre a doença já coberta e a terapia indicada para tratá-la.
Ignorar que o rol deixou de ser taxativo
Elton Fernandes nota outro erro comum é apoiar a negativa apenas na ausência do procedimento na lista da ANS, como se essa fosse resposta suficiente. Desde a Lei 14.454, isso não basta mais. A norma reconheceu o rol como exemplificativo, abrindo espaço para cobertura de itens fora dele quando há evidência científica ou recomendação técnica reconhecida.
Muitas operadoras ainda usam esse argumento como se a lei de 2022 não tivesse acontecido. Quando isso ocorre, a discussão deixa de ser sobre o mérito do tratamento e passa a ser sobre o descumprimento de uma regra já bem estabelecida.
Negar automaticamente o uso off-label
Um terceiro erro aparece quando o remédio é prescrito para uma finalidade diferente daquela registrada em bula, o chamado uso off-label. Nesses casos, algumas operadoras recusam de forma automática, tratando a prescrição como experimental sem examinar se existe respaldo científico por trás dela.
Mas a ciência médica avança mais rápido do que os registros regulatórios costumam acompanhar. Elton Fernandes pontua que, se há estudos que sustentam a eficácia da medicação para aquele quadro específico, a ausência dessa indicação na bula não é, sozinha, motivo válido para negar o fornecimento.
Não fundamentar a negativa por escrito
O quarto erro é procedimental, mas não menos grave: recusar sem apresentar por escrito os fundamentos técnicos e jurídicos da decisão. Toda operadora tem o dever de informar exatamente por que negou, e a ausência dessa transparência costuma pesar contra a empresa quando o caso chega ao Judiciário.
Sem essa fundamentação, o paciente fica sem saber se a negativa tem base real ou se é apenas uma resposta padrão para desencorajar o pedido. É esse documento, mais do que qualquer alegação verbal, que costuma decidir o rumo de uma disputa.
O que esses erros têm em comum?
Em geral, esses quatro padrões compartilham a mesma lógica: transferir para o paciente um risco que deveria ser da operadora. Em casos que envolvem risco grave à saúde, Elton Fernandes conclui que o ordenamento jurídico ainda oferece instrumentos, como a tutela de urgência, capazes de garantir a continuidade do tratamento enquanto a legalidade da negativa é discutida.
No fim, o que separa uma recusa legítima de um erro recorrente não é a complexidade do tratamento nem seu preço, mas a qualidade da justificativa apresentada para negá-lo.
